Afspraak Maken

Naam

E-mail

Telefoonnummer

Geboortedatum

Wat is voor jou de belangrijkste reden dat je specifiek een infuus wilt nemen?

Wat zijn op dit moment je klachten en/of gevoelens ? en hoelang heb je hier al last van?

Ben je in behandeling voor deze klachten? Ben je in behandeling voor deze klachten? Ja Nee

Zo ja, bij wie?

Welke medicijnen of supplementen o.i.d. gebruik je nu?

Gebruik je alcohol? Zo ja , hoe vaak per week en hoeveel?

Rook je? Zo ja , hoe vaak per dag en hoeveel? (Pruimtabak, snuiftabak,`snus telt ook.)

Verblijft je meer dan 2 uur per dag in een rokerige ruimte? Verblijft je meer dan 2 uur per dag in een rokerige ruimte? Ja Nee

Gebruik je drugs ? Zo ja welke? Hoe vaak per dag/week en hoeveel?

Beoefen je nu op dit moment een professionele sport ? Beoefen je nu op dit moment een professionele sport ? Ja Nee

Doe je aan duursport of krachtsport? Doe je aan duursport of krachtsport? Ja Nee

Heb je verhoogde bloeddruk ? Heb je verhoogde bloeddruk ? Ja Nee Weet ik niet

Heb je lage bloeddruk? Heb je lage bloeddruk? Ja Nee Weet ik niet

Heb je diabetes type (1) of (2) Heb je diabetes type (1) of (2) Ja Nee Weet ik niet

Wat is jouw gewicht (in kilogram)

Wat is jouw lengte (in cm)

Wil je nog iets kwijt wat je hier op dit formulier niet wil vermelden ? Wil je nog iets kwijt wat je hier op dit formulier niet wil vermelden ? Ja Nee

Vul hier je eventuele andere vragen in

Wil je dat de IV Specialist telefonisch contact met je opneemt? Wil je dat de IV Specialist telefonisch contact met je opneemt? Ja Nee